L’abonnement à votre revue, c’est : Dans notre espace abonnement, retrouvez l’ensemble de nos revues publiées selon les meilleurs standards, pour la plupart indexées dans les plus grandes bases de données et affiliées à des sociétés savantes. Pour vous abonner à la revue La revue de medecine interne : Connectez-vous directement sur www.elsevier-masson.fr/REVMED ou flashez ce QR Code Pour plus d’informations appelez le 01 71 16 55 99 ou consultez nos questions/réponses sur service.elsevier.com/app/overview/elseviermasson • Disposer du support le plus accessible dans votre domaine pour votre développement et votre formation continue. • Vous référer à des articles retenus pour publication pour partager le meilleur des savoirs et pratiques de vos pairs. • Accéder avec votre abonnement papier, à une version numérique et des archives disponibles en ligne (selon l’option retenue). • Bénéficier de nombreux services : aide à la recherche, téléchargement d’articles, envoi automatique des sommaires par voie électronique, accès aux compléments numériques.
ISSN 0248-8663 Décembre 2024 Vol. 45 – Hors-série – p. A323–A614 101217 89e CONGRÈS DE MÉDECINE INTERNE NANCY, 11-13 DÉCEMBRE 2024 Coordonné par Roland Jaussaud
CIBLEZ LE LUPUS AVEC BENLYSTA 1. RCP de Benlysta 120 mg et 400 mg – Poudre pour solution à diluer pour perfusion et RCP de Benlysta 200 mg – Solution injectable en stylo prérempli. 2. HAS. Avis de la Commission de la Transparence du 4 avril 2018 relatif à BENLYSTA 200 mg solution injectable en stylo prérempli, du 10 Juin 2020 relatif à BENLYSTA 120 mg et 400 mg poudre pour solution à diluer et du 15 décembre 2021 relatif à Benlysta 120 mg et 400 mg, poudre pour solution à diluer pour perfusion et Benlysta 200 mg, solution injectable en stylo prérempli. 3. Arrêté du 9 octobre 2023 modifiant la liste des spécialités pharmaceutiques prises en charge en sus des prestations d’hospitalisation mentionnée à l’article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale. Journal officiel, n°0236, 11/10/2023, Texte 28 sur 133. PM-FR-BEL-JRNA-230001 V2 – 23/10/60205159/PM/002 Octobre 2023 ©2023 Groupe GSK ou ses concédants. Marque appartenant ou concédée au groupe GSK Dimension : 210 X 280 mm (WXH) Pour une information complète, consultez les RCP et les avis de la Commission de la Transparence disponibles sur la base de données publique des médicaments (http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr) en flashant ce QR code: Ces médicaments font l’objet d’une surveillance supplémentaire qui permettra l’identification rapide de nouvelles informations relatives à la sécurité. Déclarez immédiatement tout effet indésirable suspecté d’être dû à un médicament à votre Centre régional de pharmacovigilance (CRPV) ou sur www.signalement-sante.gouv.fr. Benlysta 120 mg et 400 mg – Poudre pour solution à diluer pour perfusion (IV): Liste I - Médicament réservé à l’usage hospitalier. Prescription réservée aux spécialistes en médecine interne, rhumatologie, néphrologie, dermatologie ou pédiatrie. Agréé aux Collectivités (dans les indications LS et GNL). / Inscrit sur la liste en sus (dans l’indication LS uniquement). Benlysta 200 mg – Solution injectable en stylo prérempli (SC): Liste I - Médicament soumis à prescription initiale hospitalière annuelle. Prescription réservée aux spécialistes en médecine interne, rhumatologie, néphrologie ou dermatologie. Les deux premières administrations doivent être effectuées en milieu hospitalier. Remb. Séc. Sociale à 65% et agrée Collect. Boîte de 1 stylo - Prix public : 215,10 € (hors honoraires de dispensation) Boîte de 4 stylos - Prix public : 835,30 € - Coût de l’injection : 208,83 € (hors honoraires de dispensation) BENLYSTA, LES POINTS CLÉS Cible le lupus systémique et la glomérulonéphrite lupique1 Améliore les paramètres cliniques du lupus systémique1 Diminue l’activité de la maladie Diminue les poussées Améliore les paramètres cliniques de la glomérulonéphrite lupique1 Améliore la réponse rénale Améliore la réponse rénale complète Diminue le risque d’évènements rénaux ou de décès Profil de tolérance cohérent sur 7 essais cliniques1 Forme IV désormais inscrite sur la liste en sus (dans l’indication LS uniquement)3 BENLYSTA, en association au traitement habituel, est indiqué chez les patients âgés de 5 ans et plus (BENLYSTA - forme IV) et chez les patients adultes (BENLYSTA - forme IV et SC) atteints de lupus systémique (LS) actif avec présence d’auto-anticorps et activité de la maladie élevée (définie par exemple par la présence d’anticorps anti-ADN natif et un complément bas) malgré un traitement standard.1 Traitement de seconde intention, en association au traitement standard, après échec ou intolérance d’un traitement bien suivi par antimalariques de synthèse, AINS, corticoïdes et éventuellement immunosuppresseurs en fonction des atteintes viscérales spécifiques.2 La place de BENLYSTA IV dans la stratégie thérapeutique du lupus systémique de l’enfant est identique à celle de l’adulte.2 BENLYSTA est également indiqué en association avec des immunosuppresseurs pour le traitement des patients adultes atteints de glomérulonéphrite lupique (GNL) active.1 BENLYSTA par voie IV et SC a une place dans la stratégie thérapeutique, en association à un traitement standard comprenant une corticothérapie et un immunosuppresseur (cyclophosphamide, mycophénolate mofétil, azathioprine), soit en 1ère ou 2ème ligne de traitement, uniquement chez les adultes atteints de glomérulonéphrite lupique active de classe histologique III ou IV associée ou non à une classe V. BENLYSTA n’a pas de place dans la stratégie thérapeutique chez les patients atteints de glomérulonéphrite lupique de classe V pure.2 Le bélimumab n’a pas été étudié dans les atteintes neurologiques sévères. Par conséquent, il n’est pas recommandé de prescrire BENLYSTA dans ces formes de lupus.1.2
RÉDACTEUR EN CHEF Pr Thomas Hanslik (hôpital Ambroise-Paré, Boulogne-Billancourt) RÉDACTEURS EN CHEF ADJOINTS Pr Jacques Pouchot (hôpital européen Georges-Pompidou, Paris), Pr Pascal Sève (hôpital de la Croix-Rousse, Lyon) COMITÉ DE RÉDACTION Dr Laurent Chiche (hôpital européen, Marseille), Pr Brigitte Granel (CHU Nord, Assistance publique hôpitaux de Marseille, Marseille), Dr Adrien Kettaneh (clinique Les Fontaines, Melun), Dr Quitterie Reynaud (centre hospitalier Lyon-Sud, Pierre-Bénite), Dr Anaïs Roeser (hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris), Pr David Saadoun (hôpital Pitié Salpêtrière, Paris), Dr Stéphane Vignes (hôpital Cognacq-Jay, Paris) RÉDACTEURS JUNIORS Dr Kevin Chevalier (hôpital Ambroise-Paré, Boulogne-Billancourt), Dr Gégoire Martin de Frémont (Karolinska Institute, Stockholm, Suède) COMITÉ SCIENTIFIQUE Dr Alexandra Audemard-Verger (CHRU de Tours, Tours), Pr Sylvain Audia (Inserm, Dijon), Dr Audrey Benyamine (Assistance publique hôpitaux de Marseille, Marseille), Pr Hubert de Boysson (CHU de Caen, Caen), Pr Fleur Cohen (hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris), Dr Thibaut Comont (CHU de Toulouse, Institut universitaire du cancer Oncopole, Toulouse), Dr Benjamin Crichi (hôpital Saint-Louis, Paris), Dr Sébastien De Almeida-Chaves (hôpital La Cavale-Blanche, CHU de Brest, Brest), Dr Alban Deroux (CHU Grenoble-Alpes, Grenoble), Pr Pierre Dufau (CHU de Bordeaux, Bordeaux), Dr Mikael Ebbo (CHU Timone, Assistance publique-hôpitaux de Marseille, Marseille), Dr Thomas El Jammal (hôpital de la Croix-Rousse, CHU de Lyon, Lyon), Dr Antoine Enfrein (hôpital Hôtel-Dieu, Nantes), Dr Joris Galland (hôpital Fleyriat, Bourg-en-Bresse), Dr Quentin Gomes de Pinho (CHU Nord, Assistance publique - hôpitaux de Marseille), Dr Romain Guitton (CHRU de Nancy, Nancy), Dr Baptiste Hervier (hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris), Pr Arnaud Hot (CHU de Lyon, Lyon), Pr Jean-Emmanuel Kahn (hôpital Ambroise-Paré, Boulogne-Billancourt), Dr Mathilde Leclercq (CHU de Rouen, BoisGuillaume), Dr Alain Lescoat (CHU de Rennes, Rennes), Dr Noël Lorenzo-Villalba (hôpitaux universitaires de Strasbourg, Strasbourg), Pr Isabelle Marie (CHU de Rouen, Rouen), Dr Mickaël Martin (CHU La Milétrie, Poitiers), Pr Arsène Mékinian (hôpital Saint-Antoine, Paris), Dr Camille Mettler (hôpital Cochin, Paris), Dr Camille Montardi (hôpital Ambroise-Paré, Boulogne-Billancourt), Dr Claire de Moreuil (CHU de la Cavale-Blanche, Brest), Pr Luc Mouthon (hôpital Cochin, Paris), Dr Antoine Néel (CHU de Nantes, Nantes), Dr Yann Nguyen (hôpital Beaujon, Clichy), Dr Nicolas Noël (hôpital de Bicêtre, Kremin-Bicêtre), Dr Étienne Rivière (hôpital Haut-Lévêque, Pessac), Dr Camille Roubille (hôpital Lapeyronie, Montpellier), Dr Sébastien Sanges (CHU de Lille, Lille), Pr Damien Sène (hôpital Lariboisière, Paris), Pr Vincent Sobanski (CHU de Lille, Lille), Dr Benjamin Terrier (hôpital Cochin, Paris) CORRESPONDANTS INTERNATIONAUX Pr Tony El Murr (Beyrouth, Liban), Pr Nadia Oumnia (CHU Zemirli, Alger, Algérie), Pr Hicham Harmouche (CHU Ibn Sina, Rabat, Maroc), Dr Michel Pavic (CHUS Fleurimont, Sherbrooke, Canada), Pr Khaoula Ben Abdelghani (Hôpital Charles Nicolle, Tunis, Tunisie) COMITÉ DE PARRAINAGE Pr Bernard Devulder (Ancien chef de département de médecine interne, Lille), Pr Loïc Guillevin (hôpital Cochin, Paris), Pr Hervé Lévesque (CHU de Rouen, Rouen) Les modalités d’abonnement, les recommandations aux auteurs, les sommaires de chaque numéro ainsi que les résumés des articles publiés dans La revue de médecine interne sont disponibles sur le site Internet de la Société nationale française de médecine interne (SNFMI) : www.snfmi.org La revue de médecine interne (ISSN 0248-8663) 2024 (volume 45) Un an ; 12 numéros. Tarifs abonnement Particuliers France 2024 : 510 €. Voir tarifs complets sur www.elsevier-masson.fr/revue/revmed. Adresser commande et paiement à Elsevier Masson SAS, Service Abonnements, 65, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-lesMoulineaux cedex : paiement par chèque, carte de crédit (CB, MasterCard, EuroCard ou Visa : indiquer le n°, la date d’expiration de la carte, le cryptogramme et signer) ou par virement : La Banque postale, Centre de Paris, n° RIB : 20041 00001 1904540 H 020 95. Les abonnements sont mis en service dans un délai de 4 semaines après réception du paiement. Ils partent du premier numéro de l’année. Les numéros de l’année et les volumes antérieurs doivent être commandés à l’éditeur. Les réclamations pour les numéros non reçus doivent parvenir dans un délai maximal de 6 mois après la parution. Expédition par voie aérienne incluse. Production éditoriale – Nathalie Cormier E-mail : revmed@elsevier.com Dir. Commercial France - Head of Content Solutions : Monika Giergielewicz. E-mail : m.giergielewicz@elsevier.com Partenariats et suppléments : Claire Ebersold +33 (0)6 61 94 44 14 c.ebersold@elsevier.com Publicité : Nicolas Zarjevski + 33 (0)6 29 85 54 98 n.zarjevski@elsevier.com / Nathalie Gérard +33 (0)6 14 42 26 32 n.gerard@elsevier.com Abonnements – Tél. : (33) 01 71 16 55 99. http://www.em-consulte.com/infos Éditeur – Chantal Gamby Directeur de la publication – Mohamed Hamidou Les modalités d’abonnement, les recommandations aux auteurs, les sommaires de chaque numéro ainsi que les résumés des articles publiés dans cette revue sont disponibles sur le site internet d’Elsevier Masson SAS : www.em-consulte.com Imprimé en France par Dupliprint, 733, rue Saint-Léonard, 53000 Mayenne. CPPAP : 0126 T 81126 Nº AIP : 0001412 Dépôt légal à parution - ISSN : 0248-8663
© 2024, Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés, y compris ceux relatifs à la fouille de textes et de données, à l’entraînement de l’intelligence artificielle et aux technologies similaires. Société par actions simplifiée à associé unique, au capital social de 47 275 384 € - Associé unique : Elsevier Holding France SAS, Président : Daniel Rodriguez - Siège social : 65, rue Camille-Desmoulins, 92130 Issy-les-Moulineaux. - RCS Nanterre 542 037 031 Cette revue et les contributions individuelles qu’elle contient sont protégées par le droit d’auteur et les dispositions suivantes s’appliquent à leur utilisation, outre les éventuelles conditions de licence Creative Commons ou d’autres licences d’utilisateur que l’éditeur peut appliquer à un article individuel : Photocopies Les simples photocopies d’articles isolés sont autorisées pour un usage privé, dans la mesure où les lois nationales relatives au copyright le permettent. L’autorisation de l’éditeur n’est pas requise pour la photocopie d’articles publiés sous licence CC BY ni pour les photocopies réalisées à des fins non commerciales conformément à toute autre licence d’utilisateur appliquée par l’éditeur. L’autorisation de l’éditeur et le paiement de redevances sont obligatoires pour toutes les autres photocopies, y compris les copies multiples ou systématiques, les copies effectuées à des fins promotionnelles ou de publicité, la revente ou toute autre forme de distribution de documents. Des tarifs spéciaux sont disponibles pour les institutions d’enseignement qui souhaitent faire des photocopies à des fins non commerciales d’enseignement. Les personnes peuvent obtenir les autorisations nécessaires et payer les redevances correspondantes auprès du Centre français d’exploitation du droit de la copie (20, rue des Grands-Augustins, 75006 Paris, France). Œuvres dérivées Les abonnés sont autorisés à effectuer des copies des tables des matières ou à établir des listes d’articles comprenant des extraits pour un usage interne à l’intérieur de leurs institutions ou entreprises. A l’exclusion des articles publiés sous licence CC BY, l’autorisation de l’éditeur est requise pour toute revente ou divulgation en dehors de l’institution ou de l’entreprise abonnée. Pour les articles accessibles par abonnement ou publiés sous licence CC BY-NC-ND, l’autorisation de l’éditeur est requise pour toutes autres œuvres dérivées, y compris les compilations et les traductions. Stockage ou utilisation À l’exception de ce qui est indiqué ci-dessus ou de ce qui peut être prévu dans une licence d’utilisateur applicable, aucune partie de cette publication ne peut être reproduite, stockée dans un système de sauvegarde ou transmise sous quelque forme ou par quelque moyen que ce soit, électronique, mécanique, par photocopie, enregistrement ou autre, sans l’autorisation préalable de l’éditeur. Autorisations Pour obtenir des informations sur la manière d’obtenir des autorisations, veuillez visiter la page www.elsevier.com/permissions. Vous pouvez envoyer vos demandes à l’adresse permissionsfrance@elsevier.com. Droits conservés des auteurs Les auteurs peuvent bénéficier de droits supplémentaires sur leurs articles tels que définis dans leur contrat avec l’éditeur (plus d’information sur la page http://www.elsevier.com/authorsrights). Avertissement La responsabilité de l’éditeur ne saurait en aucune façon être engagée pour tout préjudice et/ou dommage aux personnes et aux biens, que cela résulte de la responsabilité du fait des produits, d’une négligence ou autre, ou de l’utilisation ou de l’application de tous produits, méthodes, instructions ou idées contenus dans la présente publication. En raison de l’évolution rapide des sciences médicales, l’éditeur recommande qu’une vérification extérieure intervienne pour les diagnostics et la posologie. Bien que toutes les publicités insérées dans cette revue soient supposées être en conformité avec les standards éthiques et médicaux, l’insertion de publicités dans ce journal ne constitue aucune garantie ou reconnaissance de qualité ou de la valeur d’un produit ou des déclarations faites par le producteur de celui-ci à propos de ce produit. ScienceDirect Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com Les compléments électroniques disponibles pour votre revue sont identifiés par les pictogrammes ci-dessous. Le logo CrossMark ne correspond pas à un complément électronique : en cliquant sur le logo, le lecteur connait le stade du document lu. Image Description Image Description Podcast Cas clinique Vidéo/Animation Article bilingue Autoévaluation Stade ou version du document Informations supplémentaires (documents patients, légaux, iconographie, arbre décisionnel…) Vous pouvez accéder aux instructions aux auteurs en vous rendant sur le site http://www.em-consulte.com/produit/revmed Information environnementale / Environmental information Origine du papier / Paper origin Allemagne / Germany Pourcentage des fibres recyclées / Percentage recycled fibre 0% Certification des fibres / fibre certification PEFC Eutrophisation de l’eau / water eutrophication 18 g/t
9782294780233 - 12e édition - 2592 pages Guide de Thérapeutique PERLEMUTER Une mise à jour complète avec cette 12e édition du Guide de Thérapeutique Perlemuter : • Plus de 1 000 pathologies classées en 18 spécialités avec les bonnes pratiques cliniques et les stratégies de prescription : - choix des traitements de référence fondés sur les recommandations officielles et les consensus des sociétés savantes, - modes d’administration, durées et éléments de surveillance des traitements, aléas et problèmes éventuels, - adaptations thérapeutiques au cours de la surveillance, - prescriptions types, permettant aux professionnels de santé de disposer d’exemples concrets d’ordonnances. • Description de plus de 3 000 médicaments avec sélection des éléments de pharmacologie les plus pertinents en lien avec les pathologies. A découvrir en librairie ou sur www.elsevier-masson.fr Flashez ce QR Code pour découvrir le livre
9782294780851 - 196 pages Flashez ce QR Code pour découvrir le livre Comment devenir un bon médecin Les clés de l’apprentissage et de l’exercice de la médecine Dan Lipsker Dans cet ouvrage, le Dr Dan Lipsker, professeur de faculté de médecine et praticien de terrain, partage sa vision de ce qu’est un bon médecin et fournit des repères pour parvenir à le devenir, ce qui requiert d’abord et avant tout de placer l’humain au cœur de la pratique. L’ouvrage incite à prendre du recul pour permettre de viser une pratique raisonnable et humaine de la médecine, cet art très noble et très ancien. A découvrir en librairie ou sur www.elsevier-masson.fr
SOMMAIRE La Revue de médecine interne 45 (2024) v–vi Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com ScienceDirect Suite sommaire en page vi 89e CONGRÈS DE MÉDECINE INTERNE NANCY, 11-13 DÉCEMBRE 2024 Éditorial ......................................................................................................................................................................................... A323 Neurosciences La stimulation du nerf vague dans les maladies inflammatoires B. Bonaz ..................................................................................................................................................................................... A324 Mastocytes, Fascias et Tissus Conjonctifs Prise en charge de la douleur chez les patients souffrant de pathologies mastocytaires : des anti-NMDA vers l’utilisation du cannabidiol thérapeutique J. Rossignol, S. Hatton et C. Greco ..................................................................................................................................... A327 Les syndromes d’Ehlers-Danlos (SED) K. Benistan................................................................................................................................................................................ A329 Les situations fréquentes en médecine interne Syndrome d’hyperventilation inappropriée chronique B. Chenuel................................................................................................................................................................................. A332 Quelle place pour les gliflozines (iSGLT2) en 2024 ? B. Guerci .................................................................................................................................................................................... A335 Diagnostic d’une hémolyse non auto-immune chez l’adulte M. Ruivard, M. Michel et L. Garçon .................................................................................................................................. A338 Situations fréquentes en médecine interne (2) Fibrillation atriale : diagnostic et prise en charge J.-M. Sellal................................................................................................................................................................................. A345 Sclérodermie et maladies fibrosantes du tissu conjonctif Fasciite avec éosinophilie : essentiels et nouveautés B. Chaigne, J. Tenenbaum, K. Chevalier, A. Teboul, A. Tieu, C. Schmidt et L. Mouthon.................................... A349
vi Sommaire Perspectives dans la prise en charge de la sclérodermie A. Lescoat .................................................................................................................................................................................. A354 Communications orales ........................................................................................................................................................... A355 Communications affichées ..................................................................................................................................................... A429 Index des auteurs ...................................................................................................................................................................... A600 Index des mots-clés .................................................................................................................................................................. A611
La Revue de médecine interne 45 (2024) vii–viii Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com ScienceDirect 89e Congrès de la Société Française de Médecine Interne Nancy – 11 au 13 décembre 2024 Présidents du Congrès Mr le Pr Roland JAUSSAUD Service de Médecine Interne et Immunologie Clinique CHRU de Nancy 54511 VANDOEUVRE-LES-NANCY Secrétariat d’organisation du 89e Congrès de la SNFMI Emergence 3 allée Nicole Girard Mangin 44200 Nantes contact@emergencepco.com Comité scientifique Pascal Sève Président de la Commission scientifique, pédagogique et technique des congrès de la SNFMI E-mail : pascal.seve@chu-lyon.fr Gaëlle Louet Secrétariat administratif de la Commission des Congrès de la SNFMI Département de Médecine Interne, CHU de Rouen, 76031 Rouen cedex Tel : 02.32.88.92.28 - e-mail : secretariat.SNFMI@chu-rouen.fr Sylvain Audia Mikaël Ebbo Mathilde Leclercq Grégory Pugnet Audray Benyamine Marc Fabre Agnès Lefort Brigitte Ranque Holy Bézanahary Olivier Fain Alain Lescoat Odile Rauzy Bernard Bonnotte Bertrand Godeao Olivier Lidove Alexis Regent Laurence Bouillet Brigitte Granel Nadine Magy-Bertrand Pascal Roblot Anne Bourgarit Julie Graveleau Isabelle Mahé Mélanie Roriz Patrice Cacoub Quentin Gomes de Pinho Isabelle Marie David Saadoun Aurore Chaudier Jérôme Hadjadj Mickaël Martin Karim Sacre Pascale Chauveau-Jouve Thomas Hanslik Arsène Mekinian Laurent Saillet Laurent Chiche Vincent Jachiet Shirine Mohamed Maxime Samson Gaël Cinquetti Léa Jacquel Thomas Moulinet Nicolas Schleinitz Fleur Cohen Roland Jaussaud Guillaume Moulis Jean Schmidt Nathalie Costedoat Jean-Emmanuel Kahn Antoine Néel Damien Sène Hubert De Boysson Jean-Marc Kerleau Yanne Nguyen Amélie Servettaz Paul Decker Adrien Kettaneh Thomas Papo Olivier Steichen Gilles Defuentes Christian Lavigne Fabien Pontille Benjamin Terrier Alban Deroux Noémie Le Gouellec Jacques Pouchot Salim Trad Mathilde Devaux Emmanuelle Le Moigne Thierry Poyeton Stéphane Vignes Benjamin Savenkoff
viii Comité scientifique Le Conseil d’Administration de la SNFMI Présidents d’Honneur Pr Olivier Blétry, Pr Bernard Devulder, Pr Jean-Louis Dupond, Pr Jean-Charles Piette, Pr Hugues Rousset Past-Présidents Pr Philippe Morlat, Pr Jacques Pouchot, Pr Mohamed Hamidou Membres du Conseil Pr Luc Mouthon, Président de la SNFMI ; Pr Laurence Bouillet, Dr Pascale Chauveau-Jouve, Dr Christian Lavigne, Vices-Présidents ; Pr Pascal Sève, Secrétaire Général ; Dr Amélie Servettaz, Secrétaire Général Adjoint ; Dr Brigitte Ranque, Trésorier ; Dr Achille Aouba ; Dr Mathilde Devaux ; Dr Marc Fabre ; Dr Olivier Fain ; Dr Christophe Fontaine ; Dr Julie Graveleau ; Dr Noémie Le Gouellec ; Dr Emmanuelle Le Moigne ; Dr Olivier Lidove ; Dr Kim Heang Ly ; Pr Nadine Magy-Bertrand ; Dr Mélanie Roriz ; Dr Laurent Sailler ; Dr Nicolas Schleinitz ; Dr Damien Sène ; Pr Jean Schimdt Personnalités invités Le Président du conseil scientifique de la SNFMI (Pr Patrice Cacoub) Le Président du Collège des Enseignants de Médecine Interne (Pr Odile Rauzy) La Présidente du CNP (Pr Anne Bourgarit) Le Président du CNU (Pr Bertrand Godeau) Le Président du DPC (Pr Laurence Bouillet) Le Président de l'Amicale des Jeunes Internistes (AJI) (Kévin Chevalier) Le rédacteur chef de la Revue de Médecine Interne (Pr Thomas Hanslik) Webmaster du site internet (Dr Stéphane Vignes) Représentant de l’EFIM (Pr Daniel Séréni – Pr Olivier Lidove)
La Revue de médecine interne 45 (2024) A323 Disponible en ligne sur ScienceDirect www.sciencedirect.com Éditorial Cher(e)s Amie(e)s, Cher(e)s Collègues, Nous vous souhaitons la bienvenue au palais des congrès de Nancy (Centre Prouvé) à l’occasion du 89e Congrès de la SNFMI du 11 au 13 décembre 2024. Les neurosciences et les fascias, constituent un des fils conducteurs de ce congrès. Il débutera par l’exposé de données issues des neurosciences et nous entraînera ainsi dans les liens intestins et cerveau, le système nerveux autonome et son rôle de régulateur y compris pour notre système immunitaire, les perspectives thérapeutiques offertes par la méditation, l’actualité autour des troubles neurofonctionnels et les bienfaits de l’activité physique et du sport sur notre cerveau. Lors de la seconde plénière seront développés le rôle des mastocytes en pathologie, la prise en charge pratique des douleurs dans les pathologies mastocytaires, les syndromes d’Ehlers Danlos non vasculaires et les connaissances récentes des liens entre fascias et système nerveux (description de l’endophénotype neuroconnectif). La troisième plénière sera consacrée à la sclérodermie et aux maladies fibrosantes du tissu conjonctif. Année olympique oblige, vous pourrez découvrir à l’occasion de la table ronde du jeudi après-midi ce que les données issues du milieu de la performance et du haut niveau sportif nous enseignent pour comprendre la fatigue, symptôme ô combien banal et fréquent, et envisager des pistes pour sa prise en charge. À cette occasion, vous pourrez entendre et découvrir le témoignage de la préparation de l’un de nos plus grands sportifs, multimédaillé olympique et plusieurs fois champion du monde de sa discipline, expliquant comment il a pu performer et mettre fin à sa carrière professionnelle en bonne santé. Les situations fréquentes en médecine interne feront l’objet de deux séances plénières respectivement le jeudi et le vendredi : actualités en vaccinologie, place des glifozines dans l’arsenal thérapeutique, syndrome d’hyperventilation, sarcopénie, activités physiques en pratique, arythmie complète par fibrillation auriculaire, hémolyses non auto-immunes, syndromes myélodysplasiques. Vous retrouverez bien sûr les traditionnels rendez-vous du congrès : les publications qui changent la vie de l’interniste en session inaugurale, les sessions de l’AJI, et le temps des clubs (œil et médecine interne, cœur et médecine interne, neurologie et médecine interne) ; la filière invitée à cette occasion sera la FAI2R qui présentera ses dernières actualités. Onze symposiums et 3 sessions Meet-the-expert viendront également couvrir les thématiques habituelles maladies rares et maladies auto-immunes et systémiques. La journée des soignants fera le point sur l’évolution des collaborations IDE-médecins, les douleurs et les techniques non médicamenteuses dédiées (hypno-analgésie, neuromodulation) et la prise en charge des émotions, du stress et de la douleur tant chez les malades que pour les soignants (casques à réalité virtuelle, activités physiques. . .). N’hésitez pas à cette occasion à venir profiter, voire vous initier, à la pratique du yoga lors de la séance « À vos tapis » ! Enfin, venez découvrir la célèbre Place Stanislas, classée au patrimoine mondial de l’Humanité par l’UNESCO en 1983, intégrée à un ensemble XVIIIe composé des places de la Carrière et d’Alliance et de l’Arc de Triomphe. Elle sera en cette période de festivités (Saint-Nicolas et Noël) parée de ses plus beaux atours avec son incontournable spectacle de vidéomappingsur la fac¸ ade de l’Hôtel de ville. Nous aurons le plaisir de vous y retrouver le jeudi soir pour le temps convivial du dîner du congrès et partager quelques spécialités locales autour de discussions animées. En espérant vous retrouver très nombreux à Nancy en décembre 2024. Roland Jaussaud, Thomas Moulinet, Paul Decker et l’équipe du Comité d’organisation. Auteur correspondant : r.jaussaud@chru-nancy.fr. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2024.11.010 0248-8663/
La Revue de médecine interne 45 (2024) A324–A326 Disponible en ligne sur ScienceDirect www.sciencedirect.com Neurosciences La stimulation du nerf vague dans les maladies inflammatoires Vagus nerve stimulation in inflammatory diseases Bruno Bonaz Faculté de médecine, Grenoble institut des neurosciences (GIN), Inserm U1216, 38000 Grenoble, France 1. Introduction Le nerf vague (NV) ou nerf pneumogastrique ou Xe nerf crânien est le nerf le plus long de l’organisme. C’est un nerf mixte, à la fois sensitif et moteur, somatique et végétatif. Il participe à l’innervation du pharynx, du larynx, de l’œsophage, et de tous les viscères thoraciques et abdominaux. Il fait partie du système nerveux parasympathique qui constitue, avec le système nerveux sympathique, classiquement antagoniste, le système nerveux autonome. Il permet une relation bi-directionnelle entre le système nerveux central (SNC) et le tube digestif (TD) ou « axe cerveauintestin », pour assurer un fonctionnement intégré permettant le contrôle des fonctions digestives (motricité, sensibilité, immunité, satiété), pouvant devenir, dans certaines conditions, pathologiques [1,2]. 2. Généralités Le NV est un nerf mixte comprenant 80 % de fibres afférentes et 20 % de fibres efférentes véhiculant, respectivement, les informations en provenance du TD vers le SNC et inversement [1]. Le contingent efférent du NV (premier neurone vagal) prend son origine dans le noyau moteur dorsal du vague et s’articule avec un deuxième neurone, dit post-ganglionnaire, situé dans la paroi digestive au sein même du système nerveux entérique («deuxième cerveau ») du TD, assurant une autonomie motrice et sécrétoire au TD. Les fibres afférentes vagales véhiculent les informations en provenance du TD vers le SNC et permettent au SNC d’être informé, de fac¸ on consciente ou inconsciente, par notre TD. Ces fibres prennent naissance dans les différentes parois du TD pour se terminer au niveau du bulbe, dans le noyau du tractus solitaire (NTS), situé au-dessus du noyau moteur dorsal du vague, à l’origine du classique réflexe vago-vagal via une connexion entre le NTS et le noyau moteur dorsal du vague. Le NTS va ensuite projeter les informations en provenance du TD, via les afférences vagales, vers l’hypothalamus, le système limbique, le noyau parabrachial pontique, le locus cœruleus, le thalamus. . ., au sein du réseau autoAdresse e-mail : bruno.bonaz@univ-grenoble-alpes.fr nomique central, pour donner lieu à des réactions autonomiques, comportementales, cognitives, émotionnelles, endocriniennes [1]. Les afférences vagales sont sensibles aux nutriments contenus dans la lumière digestive mais également au microbiote intestinal [3]. Elles contiennent des chémorécepteurs, thermorécepteurs, osmorécepteurs, mécanorécepteurs par opposition aux afférences sympathiques qui véhiculent essentiellement les voies de la douleur viscérale, notamment digestive, vers la moelle épinière. À l’exception de la douleur, la plupart des informations nerveuses provenant des viscères ne sont pas conscientes, excepté dans des conditions pathologiques. 3. Propriétés anti-inflammatoires du nerf vague Le NV est doublement anti-inflammatoire via ses afférences mais également ses efférences [1,2]. Les cytokines pro-inflammatoires (IL-1, IL-6 et TNF), libérées dans les tissus périphériques, par exemple au cours d’un choc septique, activent les afférences vagales via leur interaction avec des récepteurs sur les para-ganglions des afférences du NV. L’information périphérique est intégrée au niveau du NTS puis de là, véhiculée sur l’hypothalamus via des projections du NTS sur le noyau paraventriculaire de l’hypothalamus et plus particulièrement sur des neurones qui contiennent le corticotrophin-releasing factor (CRF), principal neuromédiateur du stress. Ces neurones à CRF projettent sur l’antéhypophyse pour favoriser la libération d’hormone adrénocorticotrope (ACTH) qui va stimuler la libération de glucocorticoïdes (cortisol) aux propriétés anti-inflammatoires bien connues. C’est le classique axe hypothalamo-hypophysairesurrénalien ou axe corticotrope, axe de réponse au stress qui participe à l’axe neuro-endocrinien-immunitaire qui assure l’homéostasie de l’organisme. Le NV a aussi des propriétés anti-inflammatoires via ses efférences vagales, décrites en 2000 par l’équipe de Kevin Tracey aux États-Unis [4] qui a montré que l’induction d’un choc septique chez le rat, par injection intraveineuse de lipopolysaccharides, était prévenue en stimulant, au niveau cervical, le bout périphérique du NV après vagotomie, c’est-à-dire les efférences vagales. Cet effet est médié par la libération d’acétylcholine agissant sur des récepteurs alpha 7 nicotiniques des macrophages pour inhiber la libération https://doi.org/10.1016/j.revmed.2024.10.012 0248-8663/
B.Bonaz La Revue de médecine interne 45 (2024) A324–A326 de TNF par ces macrophages [5]. Tracey a décrit cette voie antiinflammatoire comme« la voie cholinergique anti-inflammatoire» (« cholinergic anti-inflammatory pathway ») [6]. Le NV est le siège, pour Tracey, d’un « réflexe inflammatoire » c’est-à-dire que l’activation des afférences vagales par un processus inflammatoire périphérique va stimuler, en retour, les efférences vagales pour entraîner un effet anti-inflammatoire (anti-TNF) via un réflexe vago-vagal afférent-efférent. Cette équipe a également montré que la neurostimulation vagale (NSV) entraîne une inhibition de la libération de TNF par la rate, source importante de TNF dans l’organisme, par les macrophages spléniques, via une interaction entre le NV et le nerf sympathique splénique innervant la rate [7]. Le stress qui est impliqué dans la physiopathogénie des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI : maladie de Crohn, recto-colite hémorragique) et d’autres pathologies inflammatoires chroniques entraînent une inhibition vagale et une activation du système sympathique favorisant ainsi la réaction pro-inflammatoire [1,8]. Toute hypotonie vagale avec ou sans hypertonie sympathique peut donc favoriser un processus inflammatoire. Une anomalie de la balance sympatho-vagale (dysautonomie), reflet de l’équilibre entre les systèmes sympathique et parasympathique, dans le sens d’un dysfonctionnement du NV notamment, peut avoir un effet pro-inflammatoire. L’étude de la variabilité cardiaque (« heart rate variability » des anglo-saxons) permet d’étudier cette balance sympatho-vagale, à la recherche d’une hypotonie vagale et/ou d’une hypertonie sympathique [9]. Nous avons montré qu’il y avait une dysautonomie dans les MICI, qui pouvaient être corrélée à l’ajustement psychologique des patients [9]. Nous avons également montré qu’une hypotonie vagale s’accompagnait d’un taux de TNF circulant élevé chez des patients avec maladie de Crohn [10]. Un rétablissement de cette balance sympatho-vagale est donc susceptible de contrebalancer un processus pro-inflammatoire. De par ses propriétés anti-TNF, le NV peut donc être une cible thérapeutique dans le traitement des maladies inflammatoires où la voie du TNF est prédominante telles que les MICI, la polyarthrite rhumatoïde, le psoriasis. . . En particulier, la NSV, thérapie non médicamenteuse, peut avoir un intérêt dans la prise en charge des maladies inflammatoires chroniques, de par son effet anti-TNF notamment [11]. 4. La neurostimulation vagale La NSV est classiquement utilisée dans le traitement de l’épilepsie réfractaire aux traitements [2]. Dans ce cas, le principe est d’implanter une électrode spiralée autour du NV gauche, reliée à un neurostimulateur implanté en position sous-claviculaire gauche ou axillaire gauche, après tunnelisation de l’électrode sous la peau, au cours d’une intervention chirurgicale d’une durée d’environ 1 heure classiquement réalisée par un neurochirurgien. La neurostimulation se fait à haute fréquence (20–30 Hz), sensée activer les afférences vagales et donc avoir un effet central. Son effet mécanistique est mal connu. Les paramètres utilisés dans la NSV à visée anti-épileptique sont : intensité 0,5–3,5 mA, fréquence 20–30 Hz, largeur d’impulsion 500 microsecondes, stimulation ON 30–90 s et stimulation OFF 5 min. Cette thérapie a peu d’effets secondaires. Dans l’épilepsie, la NSV a un effet progressif lent, avec un effet plateau à 2 ans, entraînant une amélioration chez environ 50 % des patients. Pour stimuler la voie cholinergique anti-inflammatoire de Tracey, la NSV est plutôt utilisée à basse fréquence (5–10 Hz), sensée activer les efférences vagales, les autres paramètres étant identiques. Nous avons toutefois montré que la NSV à basse fréquence (5 Hz), supposée stimuler les efférences vagales, stimule également les afférences vagales [12]. Ceci suppose qu’elle stimule les deux voies anti-inflammatoires du NV : la voie cholinergique anti-inflammatoire et l’axe corticotrope. Une alternative à la NSV dite invasive, neurochirurgicale, est la NSV non invasive, par voie transcutanée auriculaire (taNSV), dont le but est de stimuler la concha de l’oreille, qui est innervée à 100 % par la branche auriculaire du nerf vague, dont la stimulation active le « réflexe inflammatoire ». La neurostimulation de cette région stimule les mêmes aires cérébrales que la stimulation cervicale invasive [13]. Il est également possible de stimuler, de fac¸ on non invasive, le nerf vague au niveau cervical. 5. La neurostimulation vagale dans les maladies inflammatoires chroniques Nous avons démontré, pour la première fois, chez un animal vigil non vagotomisé, que la NSV à basse fréquence (5 Hz) améliorait une colite expérimentale [14]. Dans le cadre d’une approche translationnelle, pour passer de l’animal à l’Homme avec maladie de Crohn, nous avons réalisé une étude pilote de NSV chez des patients avec maladie de Crohn modérée à sévère, en alternative aux anti-TNF, chez des patients naïfs de traitement ou sous immunosuppresseur (azathioprine). Nous avons implanté 9 patients dont 2 étaient en échec d’azathioprine au moment de l’implantation et 7 naïfs de tout traitement. Le premier patient a été implanté en 2012 et le dernier en 2016. Deux patients ont été retirés de l’étude à 3 mois pour aggravation clinique, ils ont cependant poursuivi la NSV. Après 1 an de NSV, cinq patients étaient en rémission clinique et six en rémission endoscopique. La CRP et la calprotectine fécale, marqueur d’inflammation digestive, ont diminué chez six et cinq patients, respectivement. Sept patients ont restauré leur tonus vagal et diminué leur score de douleur digestive. Le profil cytokinergique des patients a évolué vers un profil de type« contrôles » : l’IL-6, l’IL-23, l’IL-12, le TNF et le TGF 1 étaient les cytokines les plus impactées. Des corrélations ont été observées entre la CRP et le TNF, et certains métabolites de la muqueuse intestinale comme la taurine, le lactate, l’alanine et le bêta-hydroxybutyrate [15,16]. La NSV a été bien tolérée. Avec un recul de 10 ans, un tiers des patients est en rémission (données non publiées). Une autre équipe a confirmé récemment l’intérêt de la NSV chez des patients avec maladie de Crohn modérée à sévère, en échec de thérapies biologiques [17]. La NSV apparaît donc comme un traitement non médicamenteux intéressant dans la maladie de Crohn, soit comme alternative aux anti-TNF, du fait de ses propriétés anti-TNF, voire comme alternative aux traitements médicamenteux (cela a été le cas chez 5 de nos 7 patients qui ont poursuivi l’étude). L’avantage est d’utiliser une voie anti-inflammatoire intrinsèque non médicamenteuse, de se prémunir des effets iatrogènes potentiels des traitements et des problèmes d’observance rapportés chez 30 à 50 % des patients avec MICI. Par ailleurs, la NSV permet une économie financière dans la mesure où l’ensemble électrode + neurostimulateur coûte environ 10 000 euros, moins qu’une thérapie biologique prolongée. La batterie d’un neurostimulateur dure environ 10 ans. La NSV peut aussi être utilisée dans le traitement d’autres pathologies à médiation TNF telles que la polyarthrite rhumatoïde. Koopman et al. [18] ont montré que la NSV invasive inhibait la production sanguine périphérique de TNF, d’IL-1 et d’IL-6. De plus, la gravité de la polyarthrite rhumatoïde, mesurée par des scores composites cliniques standardisés, s’est considérablement améliorée. Ces résultats suggèrent que la NSV peut être appliquée à d’autres maladies auto-immunes et auto-inflammatoires. La NSV non invasive, notamment la taNSV, a montré son efficacité chez l’enfant avec maladies inflammatoires chroniques de l’intestin [19]. Elle pourrait avoir aussi son intérêt dans la polyarthrite rhumatoïde et dans la spondylarthrite ankylosante A325
B.Bonaz La Revue de médecine interne 45 (2024) A324–A326 [20]. Elle a également un intérêt dans le lupus érythémateux disséminé [21]. 6. Conclusion La NV a des propriétés anti-inflammatoires liées à ses fibres afférentes, par activation de l’axe corticotrope, et à ses fibres efférentes, par activation de la voie cholinergique anti-inflammatoire à effet anti-TNF. Une activation de cette voie a un intérêt potentiel dans le traitement des MICI mais également de la polyarthrite rhumatoïde et d’autres pathologies inflammatoires. Dans ce contexte, la NSV qu’elle soit invasive ou non invasive (transcutanée auriculaire ou cervicale) a un intérêt potentiel. Il reste à déterminer quel sont les paramètres optimaux de la NSV, quelle est la durée optimale de la NSV, quelles fibres du NV doivent être sélectivement activées plus que d’autres, quels sont les critères prédictifs d’efficacité de la NSV. La miniaturisation des neurostimulateurs et de l’électrode sont aussi d’intérêt. Enfin, de larges études contrôlées et randomisées sont nécessaires. Déclaration de liens d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Bonaz BL, Bernstein CN. Brain-gut interactions in inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2013;144(1):36–49. [2] Bonaz B, Picq C, Sinniger V, Mayol JF, Clarenc¸ on D. Vagus nerve stimulation: from epilepsy to the cholinergic anti-inflammatory pathway. Neurogastroenterol Motil 2013;25(3):208–21. [3] Bonaz B, Bazin T, Pellissier S. The vagus nerve at the interface of the microbiotagut-brain axis. Front Neurosci 2018;12:49. [4] Borovikova LV, Ivanova S, Zhang M, Yang H, Botchkina GI, Watkins LR, et al. Vagus nerve stimulation attenuates the systemic inflammatory response to endotoxin. Nature 2000;405(6785):458–62. [5] Wang H, Yu M, Ochani M, Amella CA, Tanovic M, Susarla S, et al. Nicotinic acetylcholine receptor alpha7 subunit is an essential regulator of inflammation. Nature 2003;421(6921):384–8. [6] Pavlov VA, Wang H, Czura CJ, Friedman SG, Tracey KJ. The cholinergic antiinflammatory pathway: a missing link in neuroimmunomodulation. Mol Med 2003;9(5–8):125–34. [7] Rosas-Ballina M, Ochani M, Parrish WR, Ochani K, Harris YT, Huston JM, et al. Splenic nerve is required for cholinergic antiinflammatory pathway control of TNF in endotoxemia. Proc Natl Acad Sci U S A 2008;105(31):11008–13. [8] Bonaz B, Sinniger V, Pellissier S. Role of stress and early-life stress in the pathogeny of inflammatory bowel disease. Front Neurosci 2024;18:1458918. [9] Pellissier S, Dantzer C, Canini F, Mathieu N, Bonaz B. Psychological adjustment and autonomic disturbances in inflammatory bowel diseases and irritable bowel syndrome. Psychoneuroendocrinology 2010;35(5):653–62. [10] Pellissier S, Dantzer C, Mondillon L, Trocme C, Gauchez AS, Ducros V, et al. Relationship between vagal tone, cortisol, TNF-alpha, epinephrine and negative affects in Crohn’s disease and irritable bowel syndrome. PLoS One 2014;9(9):e105328. [11] Bonaz B, Sinniger V, Pellissier S. Therapeutic potential of vagus nerve stimulation for inflammatory bowel diseases. Front Neurosci 2021;15:650971. [12] Reyt S, Picq C, Sinniger V, Clarenc¸ on D, Bonaz B, David O. Dynamic Causal Modelling and physiological confounds: a functional MRI study of vagus nerve stimulation. Neuroimage 2010;52(4):1456–64. [13] Bonaz B. Non-invasive vagus nerve stimulation: the future of inflammatory bowel disease treatment? Bioelectron Med 2023;9(1):26. [14] Meregnani J, Clarenc¸ on D, Vivier M, Peinnequin A, Mouret C, Sinniger V, et al. Anti-inflammatory effect of vagus nerve stimulation in a rat model of inflammatory bowel disease. Auton Neurosci 2011;160(1–2):82–9. [15] Bonaz B, Sinniger V, Hoffmann D, Clarenc¸ on D, Mathieu N, Dantzer C, et al. Chronic vagus nerve stimulation in Crohn’s disease: a 6-month follow-up pilot study. Neurogastroenterol Motil 2016;28(6):948–53. [16] Sinniger V, Pellissier S, Fauvelle F, Trocmé C, Hoffmann D, Vercueil L, et al. A 12-month pilot study outcomes of vagus nerve stimulation in Crohn’s disease. Neurogastroenterol Motil 2020;32(10):e13911. [17] D’Haens G, Eberhardson M, Cabrijan Z, Danese S, van den Berg R, Löwenberg M, et al. Neuroimmune modulation through vagus nerve stimulation reduces inflammatory activity in Crohn’s disease patients: a prospective open-label study. J Crohns Colitis 2023;17(12):1897–909. [18] Koopman FA, Chavan SS, Miljko S, Grazio S, Sokolovic S, Schuurman PR, et al. Vagus nerve stimulation inhibits cytokine production and attenuates disease severity in rheumatoid arthritis. Proc Natl Acad Sci U S A 2016;113(29):8284–9. [19] Sahn B, Pascuma K, Kohn N, Tracey KJ, Markowitz JF. Transcutaneous auricular vagus nerve stimulation attenuates inflammatory bowel disease in children: a proof-of-concept clinical trial. Bioelectron Med 2023;9(1):23. [20] Azabou E, Bao G, Costantino F, Jacota M, Lazizi C, Nkam L, et al. Randomized cross over study assessing the efficacy of non-invasive stimulation of the vagus nerve in patients with axial spondyloarthritis resistant to biotherapies: the ESNV-SPA study protocol. Front Hum Neurosci 2021;15:679775. [21] Aranow C, Atish-Fregoso Y, Lesser M, Mackay M, Anderson E, Chavan S, et al. Transcutaneous auricular vagus nerve stimulation reduces pain and fatigue in patients with systemic lupus erythematosus: a randomised, double-blind, sham-controlled pilot trial. Ann Rheum Dis 2021;80(2):203–8. A326
La Revue de médecine interne 45 (2024) A327–A328 Disponible en ligne sur ScienceDirect www.sciencedirect.com Mastocytes, fascias et tissus conjonctifs Prise en charge de la douleur chez les patients souffrant de pathologies mastocytaires : des anti-NMDA vers l’utilisation du cannabidiol thérapeutique Pain management in patients with mast cell disorders: From anti-NMDA to the use of therapeutic cannabidiol Julien Rossignola, Séverine Hattonb, Céline Grecoc,∗ a CEREMAST, U1163, institut Imagine, hôpital Necker-enfants malades, Paris, France b Centre d’évaluation et de traitement de la douleur-unité fonctionnelle de médecine palliative et CEREMAST, hôpital Necker-enfants malades, Paris, France c Centre d’évaluation et de traitement de la douleur-unité fonctionnelle de médecine palliative et CEREMAST, U1163, institut Imagine, hôpital Necker-enfants malades, Paris, France Les patients souffrant de maladies du mastocytes, qu’elles soient liées à des syndromes d’activation mastocytaire (SAMA) idiopathiques ou à des mastocytoses à proprement parler présentent des douleurs particulièrement invalidantes ayant un impact considérable sur leur qualité de vie [1]. À ces douleurs s’ajoutent très souvent un syndrome dépressif, des troubles du sommeil, des difficultés alimentaires et une asthénie majeure qui contribuent à leur isolement. Lorsqu’ils sont douloureux, les patients présentent le plus souvent la triade«douleurs musculosquelettiques – douleurs abdominales – céphalées » parfois accompagnée de douleurs d’allures neuropathiques le plus souvent sans anomalies électromyographiques. Les patients peuvent être sévèrement impactés au niveau de leurs capacités fonctionnelles aboutissant à des déplacements avec cannes, béquilles, déambulateurs, voire en fauteuil roulant. Ces symptômes handicapants peuvent conduire à (i) une escalade thérapeutique aboutissant à l’utilisation d’opiacés et/ou à (ii) la mise en invalidité ou à des arrêts de travail itératifs du fait de la douleur chronique et/ou des épisodes paroxystiques douloureux impactant gravement toutes les composantes de la vie sociale et affective des malades. La prise en charge de ces douleurs est donc fondamentale pour que ces patients retrouvent une meilleure qualité de vie dans l’ensemble de ses aspects. La physiopathologie de ces douleurs est encore mal connue et jusqu’à récemment, les antalgiques conventionnels étaient soit peu efficaces, soit mal tolérés car potentiellement à l’origine de signes d’activation et de dégranulation mastocytaire [2,3]. De précédentes études ont pu mettre en évidence une anomalie du métabolisme du tryptophane chez les patients atteints de mastocytoses. En effet, lors de sa dégradation, le tryptophane emprunte ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : celine.greco@inserm.fr (C. Greco). naturellement deux voies principales : la voie de la sérotonine et la voie de la kynurénine. Ainsi, les travaux de Georgin-Lavialle et al. publiés en 2016 [4] ont démontré que ces patients présentaient des niveaux significativement plus bas de sérotonine sans malabsorption (voie de la sérotonine) ainsi qu’une activité IDO1 plus élevée conduisant à des niveaux plus élevés d’acide kynurénique et d’acide quinolinique (voie de la kynurénine). L’acide quinolinique étant un agoniste des récepteurs N-méthylD-aspartate (NMDA), des niveaux plus élevés d’acide quinolinique conduisent à l’hyperactivation de ces récepteurs [5]. Ces récepteurs sont des récepteurs glutamatergiques excitateurs impliqués dans la transmission du signal nociceptif afférent. Dans les états douloureux chroniques, la stimulation nociceptive prolongée provoque l’activation et la régulation à la hausse des récepteurs NMDA au niveau des synapses de la corne dorsale de la moelle, entraînant un trafic accru et amplifié des signaux de douleur vers le cerveau et conduisant à la persistance et à la chronicité de la douleur. Ces données mécanistiques issues de travaux sur la mastocytose ont permis de reconnaître et mieux caractériser la genèse des douleurs chez ces patients. Compte tenu de la grande similarité des douleurs observées chez les patients avec mastocytose systémique indolente et SAMA idiopathique, nous avons émis l’hypothèse que cette douleur serait liée à l’activation mastocytaire. Cela nous a permis d’étudier l’intérêt des agents thérapeutiques ciblant les récepteurs NMDA chez les patients avec pathologie mastocytaire. Plusieurs médicaments ciblant les récepteurs NMDA sont actuellement disponibles sur le marché, avec des profils pharmacodynamiques et de tolérances différentes. Dans une étude clinique récemment publiée [6], nous avons montré que l’utilisation de médicaments anti-NMDAR tels que la kétamine (inhibant les NMDAR à 90 %), la méthadone (inhibant les récepteurs NMDAR à 70 %) ou la mémantine (inhibant les NMDAR à 40–50 %) prises par voie orale étaient efficaces pour le traitement de la douleur chez https://doi.org/10.1016/j.revmed.2024.10.002 0248-8663/
RkJQdWJsaXNoZXIy MTk3NTQxMg==